山口県国民健康保険団体連合会第三者行為について 様式ダウンロード
被保険者用
- ①第三者の行為による被害届(PDF形式: 75 KB)
- ＜記入例＞(PDF形式: 279 KB)
- ② 事故発生状況報告書（被保険者用）(PDF形式: 77 KB)
- ＜記入例＞(PDF形式: 346 KB)
- ③事故発生状況報告書（第三者用）(PDF形式: 79 KB)
- ④念書(PDF形式: 65 KB)
- ＜記入例＞(PDF形式: 186 KB)
- ⑤誓約書【※2】(PDF形式: 63 KB)
- ⑥人身事故証明書入手不能理由書（表面）(PDF形式: 108 KB)
- （裏面）【※3】(PDF形式: 91 KB)
- ＜記入例＞(PDF形式: 365 KB)
損害保険会社用
- ⑦ 第三者行為による傷病届(XLSX形式: 101 KB)
- ⑧ 事故発生状況報告書(XLSX形式: 41 KB)
- ⑨ 同意書(XLSX形式: 24 KB)
- ⑩ 人身事故証明書入手不能理由書(XLSX形式: 37 KB)
この記事に関するお問い合わせ先
保険者支援課 適正化推進班
TEL 083-925-2048